Endometriosis - Bab III - Pengobatan Hormonal

3.3    Pengobatan Hormonal

Dasar dan prinsip terapi

Sebagai dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah bahwa pertumbuhan dan fungsi endometriosis, seperti jaringan endometrium yang normal, dikontrol oleh hormon-hormon steroid. Hal ini didukung oleh data klinik maupun laboratorium.

Data klinik tersebut ialah :

1. Endometriosis sangat jarang timbul sebelum menars,
2. Menopause, baik alami maupun karena pembedahan, biasanya menyebabkan kesembuhan,
3. Sangat jarang terjadi kasus endometriosis baru setelah menopause, kecuali jika ada pemberian estrogen eksogen.

Data laboratorium menunjukkan bahwa jaringan endometriosis pada umumnya mengandung reseptor estrogen, progesteron, dan androgen. Estrogen merangsang pertumbuhan jaringan endometriosis, androgen menyebabkan atrofi, sedang pengaruh progesteron kontroversial. Progesteron sendiri mungkin merangsang pertumbuhan endometriosis, namun progesteron sintetik yang umumnya mempunyai efek andogenik tampaknya menghambat pertumbuhan endometrosis.

Atas dasar tersebut diatas, prinsip pertama pengobatan hormonal endometriosis adalah menciptakan lingkungan hormon rendah estrogen dan asiklik. Kadar estrogen yang rendah menyebabkan atrofi jaringan endometriosis. Keadaan yang asiklik mencegah terjadinya haid, yang berarti tidak terjadi pelepasan jaringan endometrium yang normal maupun jaringan endometriosis. Dengan demikian dapat dihindari timbulnya sarang endometriosis yang baru karena transport retrograd jaringan endometrium yang lepas serta pencegahan pelepasan dan perdarahan jaringan endometriosis yang menimbulkan rasa nyeri karena rangsangan peritoneum.

Prinsip kedua adalah menciptakan lingkungan hormon tinggi androgen atau tinggi progestogen (progesteron sintetik) yang secara langsung menyebabkan atrofi jaringan endometriosis. Di samping itu, prinsip tinggi endrogen atau tinggi progestogen juga menyebabkan keadaan rendah estrogen yang asiklik karena gangguan pada pertumbuhan folikel.

Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) Agonis

Pemberian hormon ini dapat meningkatkan level GnRH, sehingga dapat menurunkan regulasi yang dapat menimbulkan suatu keadaan hypogonadotrophic hypogonadism atau pseudomenopause. Keadaan ini dapat menurunkan FSH dan LH yang akan menurunkan level estrogen dan progesteron

Estrogen – Progesteron

Penggunaan kombinasi Estrogen – Progesteron yang dikenal dengan pseudopregnancy pertama kali dilaporkan oleh Kistner pada tahun 1962. Pertama kali, preparat yang digunakan pil kontrasepsi merk Enovid yang mengandung 0,15 mg mestranol dan 10 mg noretinodrel. Berdasarkan prinsip terapi yang telah diuraikan, pil kontrasepsi yang dipiih sebaiknya yang mengandung estrogen rendah dan emngandung progestogen yang kuat atau yang mempunyai efek androgenik yang kuat. Pada saat ini, norgestrel dianggap sebagai senyawa progestogen yang poten dan mempunyai efek androgenik yang paling kuat. Terapi standar yang dianjurkan adalah 0,03 mg etinil estradiol dan dan 0,3 mg norgestrel per hari. Bila terjadi breakthrough bleeding, dosis ditingkatkan menjadi 0,05 mg estradiol dan 0,5 mg norgestrel per hari atau maksimal 0,08 mg estradiol dan 0,8 mg norgestrel per hari. Pemberian tersebut terus menerus setiap hari selama 6 – 9 bulan, bahkan ada yang menganjurkan minimal satu tahun dan bila perlu dilanjutkan sampai 2 – 3 tahun.

Dilaporkan bahwa dengan terapi pseudopregnancy, 30% penderita menyatakan keluhannya berkurang dan hanya 18% yang secara obyektif mengalami kesembuhan, 41% penderita tidak menyelesaikan terapinya karena mengalami efek samping, misalnya mual, muntah, dan perdarahan. Beberapa penderita justru menunjukkan keluhan yang meningkat, yang mungkin akibat efek estrogen yang lebih menonjol.

Progestogen / Progestin

Progestogen atau progestin ialah nama umum semua senyawa progesteron sintetik. Pada pengobatan endometriosis progestin menyebabkan reaksi desidual sehingga endometrium dapat regresi.

Berbagai jenis progestogen tersebut (medoksiprogesteron asetat, noretisteron asetat, norgestrel asetat, linestrenol) pernah digunakan sebagai obat tunggal untuk terapi endometriosis. Dosis yang diberikan adalah medroksiprogesteron asetat 30 – 50 mg per hari atau noretisteron asetat 30 mg per hari. Pemberian parenteral dapat menggunakan medroksiprogesteron asetat 150 mg setiap 3 bulan sampai 150 mg setiap bulan. Penghentian terapi parenteral dapat diikuti dengan anoulasi selama 6 – 12 bulan, sehingga cara pengobatan ini tidak menguntungkan bagi mereka yang ingin segera mempunyai anak. Lama pengobatan dengan progestogen yang dianjurkan sama dengan lama pengobatan dengan pil kontrasepsi non-siklik yakni 6 – 9 bulan.

Danazol

Danazol adalah turunan isoksazol dari 17 alfa etiniltestosteron. Danazol menimbulkan keadaan asiklik, androgen tinggi dan estrogen rendah. Kadar androgen meningkatkan disebabkan oleh.

1. Danazol pada dasarnya bersifat androgenik (agonis androgen)
2. Danazol mendesak testosteron sehingga terlepat dari ikatannya dengan SHGB, sehingga kadar testosteron bebas meningkatkan.

Kadar estrogen rendah disebabkan oleh :

1. Danazol menekan sekresi GnRH, LH, dan GSH sehingga dapat menghambat pertumbuhan folekel.
2. Danazol menghambat kerja enzim-enzim steroidogenesis di folikel ovarium sehingga produksi estrogen menurun.

Dosis yang dianjurkan untuk endometriosis ringan (stadium II) atau sedang (stadium III) adalha 400 mg per hari sedangkan untuk endometriosis berat (stadium IV) dapat diberikan sampai dengan 800 mg per hari. Pada dosis 400 – 800 mg, Danazol merupakan kontrasepsi yang poten dengan insidensi ovulasi kurang dari 1%. Lama pemberian minimal 6 bulan, dapat pula diberikan selama 12 minggu sebelum terapi pembedahan konservatif. Efek samping disebabkan oleh keadaan androgen tinggi, estrogen rendah atau glukokortikoid tinggi. Sebanyak 85% pemakain Danazol mengalami efek samping yang berupa akne, hirsutisme, kulit berminyak, perubahan suara, pertambahan berat badan, dan edema. Perubahan suara dapat terus menetap walaupun terapi telah dihentikan. Kehamilan dan menyusui merupakan kontraindikasi absolut pemakaian Danazol. Disfungsi hepar, hipertensi berat, payah jantung kongestif, atau gagal ginjal merupakan kontraindikasi yang relatif. Danazol menghilangkan rasa nyeri pada 90% penderita. Angka kehamilan total setelah pemberian Danazol sebesar 37%. Angka kehamilannya pada penderita dengan endometriosis ringan dan sedang sebesar 28 – 60%, yang tidak jauh berbeda dengan angka kehamilan pada penderita-penderita tersebut dengan pengobatan ekspektatif (50%).